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    淺談麻醉與舒適醫療

    發布時間:2020-04-09

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    【摘要】

    隨著醫學技術的發展和人們生活水平的提高,讓患者在安全、無痛苦的狀態下進行醫學檢查和治療,已成為醫學界人士一種新的追求。目前出現了一系列“舒適醫療”方法和技術,如無痛苦胃鏡、腸鏡、膽道鏡檢查,無痛宮腔鏡、人工流產及介入治療等。這些方法主要應用的就是MAC技術。

    【關鍵詞】 麻醉;舒適

    MAC技術即監控狀態下的麻醉處理(monitored anesthesia care, MAC),指麻醉醫生參與局麻患者的監測和(或)對接受診斷性或治療性操作的患者使用鎮靜-鎮痛藥物,以解除患者焦慮及恐懼情緒,減輕疼痛和其他傷害性刺激,提高圍術期的安全性和舒適性。其由美國White教授于1997年提出并很快在世界范圍內受到重視和推廣。


     1MAC常用藥物

      常用藥物有阿片類止痛藥芬太尼及其家族,神經鎮靜藥安定、咪唑安定等,靜脈麻醉藥異丙酚、乙咪酯等。

      1.1阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛藥可緩解注射局麻藥時所產生的疼痛和來自深部組織的疼痛。阿片類的呼吸抑制作用和鎮靜作用一般并存。芬太尼是MAC期間最常用的阿片類藥,常用劑量不會引起呼吸抑制,在合并使用使用鎮靜藥物或反復應用可發生呼吸抑制。肌肉注射0.1mg,3~5min起效,持續15min,靜脈注射1min起效。舒芬太尼作用強度是芬太尼的5~10倍,持續時間是其2倍,心血管狀態穩定,更適用于老年及心血管疾病患者應用。雷米芬太尼因其極短的時量相關半衰期(3~5min),是目前所有阿片類止痛藥中獨一無二的。單次靜脈注射劑量為12.5~25μg,靜脈輸注為0.025~0.15μg/(kg·min)。雖然雷米芬太尼可以產生阿片類所有常見的副作用,但它的快速消除可能會縮短這些副作用的持續時間。

      1.2咪唑安定咪唑安定是水溶劑,靜脈注射對血管無刺激,注射疼痛少,起效快,藥效為安定的1.5~2倍,一般成人首劑量靜脈注射0.025~0.05mg/kg,注射后1min左右起效,維持5~6min。必要時追加,一般總量不超過5mg。咪唑安定術中鎮靜和遺忘作用優于異丙酚,但其術后精神運動功能的恢復較慢。其作用可用氟嗎西尼拮抗,靜脈注射1~2mg后1~2min患者即可清醒,必要時15min后再靜脈注射1mg,一般總量不超過5mg。

      1.3異丙酚是目前臨床上最常用的一種起效快、時間短、無鎮痛作用的靜脈麻醉藥,因其藥代學和蘇醒特征而適用于MAC。靜脈注射1~2mg/kg后可0.5~1min意識消失,必要時可分次追加0.3~0.5mg/kg,停藥后5~10min即清醒并能應答。異丙酚具有心肌抑制和外周血管的擴張作用,注射應緩慢。異丙酚同時有抗嘔吐效應。與咪唑安定的鎮靜效果相比,異丙酚的認知功能恢復較快,術后鎮靜、嗜睡、意識不清、活動遲緩和術后遺忘等較輕微。

      1.4氯胺酮小劑量的氯胺酮(0.25~0.75mg/kg)具有鎮靜、止痛作用,但是即使小劑量的氯胺酮也可能出現幻覺、興奮效應。為此可合并安定或咪唑安定加以預防。

      1.5乙托咪酯是一種快速作用的鎮靜催眠藥,其心血管作用小,適用于心血管系統不穩定的患者。常用量為靜脈注射0.3mg/kg,1min后患者開始入睡,維持5~10min,由于制劑中含有丙二醇,注射局部有疼痛感,部分患者注射后肌肉僵直。臨床上常聯合應用以上幾類藥物,以加強鎮靜止痛效果,減少單一種藥物的用量,以減少其副作用。如較小劑量的雷米芬太尼合并咪唑安定可減輕焦慮,鎮靜加強,惡心的發生率降低?;颊哽o脈注射芬太尼0.05mg后再靜脈注射異丙酚1~1.5mg/kg,綜合利用了異丙酚的鎮靜和抗嘔吐效應和芬太尼的止痛效應,降低了鎮靜藥和鎮痛藥的用量。


      2MAC的施行應對

      患者體格和重要臟器功能進行術前評估,可按ASA分級標準進行。ASAⅠ、Ⅱ級患者可較好耐受鎮靜麻醉,Ⅲ、Ⅳ級應引起重視,注意鎮靜劑、鎮痛劑的選擇、劑量和注射速度等,以盡量減少并發癥和意外的發生。MAC期間麻醉醫生應使用鎮靜、鎮痛、麻醉和心血管藥物為患者在舒適和安全之間提供一個最佳的平衡。術中應常規做血氧飽和度和無創血壓的監測防止低氧血癥和低血壓的發生。對老年患者或已有心肺功能減退的患者應做心電圖監測,同時要不斷對鎮靜狀態進行評分,避免鎮靜、麻醉過深。最常用的鎮靜評分工具為Ramsay評分(標準見后)。應配備有氣管插管用具和急救藥品,有條件的應配備有麻醉機、呼吸機。如在檢查治療室旁設立麻醉后監護室則更安全,可有效的處理蘇醒期可能發生的并發癥,如惡心嘔吐、呼吸抑制、缺氧、低血壓等。ASA已規定,MAC應由合格的麻醉醫生實施,術中基本監測標準與全麻時相同,包括對氧合情況、通氣、循環、體溫的評估。嚴格按此執行,方可在真正意義上為患者提供安全和舒適。而國內因條件所限暫時還達不到此標準,但應是以后的發展方向。3Ramsay鎮靜評分根據鎮靜深度和對運動的反應分級。1級:個別患者焦慮躁動不安;2級:清醒、安靜合作;3級:安靜入睡,僅對指令有反應;4級:入睡,對高聲反應活躍,對輕叩眉間或聲覺反應敏感;5級:入睡,對叩眉和聲覺反應遲鈍;6級:深睡或意識消失,處于麻醉狀態。


    作者:徐敏1,呂玲2

    作者單位:1 017000 內蒙古鄂爾多斯,鄂爾多斯市東勝區醫療保險資金管理局

    2 017000 內蒙古鄂爾多斯,鄂爾多斯市第二人民醫院

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